Belte r r a Cor p or at ion S afety M an ual D oc I D C H S M BE L 2 0 1 7 Pa g e 4 87 of 53 8 D R U G A N D A L C O H OL C ON D I T I O N S OF E M PL OY M EN T POT EN T I A L EM PL OYEES Doc u m e n t Identif icat ion F R M 028A P age Nu m b e r 1 of 3 Doc u m e n t C r e ation Dat e J a nua r y 1 2013 Im p le m e n tat ion Dat e J a nua r y 1 2013 COND ITIO NS FOR E M P LO Y M E NT P OTE NT I A L E M P LOY E ES I S IN o r D OB a g ree to t h e b e low liste d co n d ition s o f e m p l o y m e n t a n d fu rth e r u n d e rsta n d t h a t i f I d o n o t m e e t a ll t h e co n d itio n s o u tline d I w il l n o t b e co n side re d fo r e m p loy m e n t w ith B e lt e rr a Co rpo ratio n B e lt e rr a o r th e C o m p a n y 1 I a gree t o be ev al ua t ed b y t he de si g na t ed S ub st a nce A bu se P r o f es si on al S A P an d f ol l ow al l r eco m m en da t i on s prov i de d by t he ev al ua t or 2 I w i l l succe ss f ul l y compl ete al l r e q ui r ed t r ea t m en t ed uca t i on a nd a f t e r ca r e as r eco m m en de d by t he SAP 3 I he r eb y au t ho r i z e t he S ub st an c e Abu se p r o f essi on al ap po i nted by C an n A m m O T S t o r el ea se m y sub st an ce ab use a ssess m en t r eco m m en da t i on s t o Ca nn A m m O T S an d m y po t en t i al empl oy er B el t err a I f ur t he r au t ho r i z e Ca nn A m m O T S t o r el ea se per t i ne nt i n f or m atio n t o t he ap po i nted S ub st an ce A bu se Pro f e ssi on al T hi s r el ea se o f i n f or m atio n i s v al i d f o r si x m on t hs f r o m t he da t e be l ow 4 I un de r st an d t ha t a f t er co m pl etio n o f t he S A P s r e comm en d atio ns I w i l l be r e q ui r ed t o hav e a ne g ati v e R etur n t o Du t y R T D dr ug an do r al coh ol t est b e f ore com m en ci n g w or k w i t h B el t err a 5 I un de r st an d t ha t I w i l l ha v e t o par t i ci pa t e in a f ol l ow up t estin g p r o g r a m i n ad di t i on t o con t i nu i n g t o compl y w i t h t he C ompan y s st an da r d t estin g pr o gram 6 I he r eb y au t ho r i z e t h e SA P t o r el ea se t he r ec omm en da t i on s o f m y ev al ua t i on t o Ca nn A m m O ccup a t i on al T e st i n g S e r v i ces and t o m y po t en t i a l empl oy er B el t e r r a 7 I un de r st an d t ha t I m us t no t d r i v e pe r f o r m sa f ety sen si t i v e dut i es or o pe r a t e heav y eq ui pment f o r t h e C ompany un t i l a ne g a t i ve dr u g ando r a l coh ol t es t i s r ep or t ed t o t he C omp an y I u n d e rsta n d I a m fu ll y resp o n sible f o r th e co st o f th is se r v ice E m pl oye e Pho ne E m pl oye e M ai l i ng A dd r ess E m p l o y e e I ac ce p t th e se co n d ition s Com p a n y Re p rese n ta ti v e S ig n a tu re E m p l o y e e I do no t a c c e pt th e se co n d itio n s Com p a n y Re p rese n ta ti v e S ig n a tu re Dat e Dat e